لابیاپلاستی تصحیح مرکب

کوچک سازی مرکب لابیا مینور (CRL)

همانطور که از نامش پیداست، برش و خارج سازی در این روش قطعات کاملا جداگانه ای از لوب کوچک واژن ایجاد می کند و اینها سپس با هم ترکیب شده تا یک کلیت یکدست با نتایج زیبایی مطلوب بدست آید. زمانی که هر یک از قطعه های لابیا مینور به هم متصل می شوند، درجه کشیدگی بالایی و تحتانی با تنگی و سفتی مطلوب لابیا مینور بدست می آید و کلاهک کلیتوریس در کل طول آن ادامه می یابد (شکل 1).

شکل 1. سه قطعه جداگانه لابیا مینور توسط لابیاپلاستی تصحیح مرکب ایجاد می شود

اندیکاسیون های لابیاپلاستی CRL

این روش برای زمانی مناسب است که هر سه قطعه یا بخش لابیا مینور دچار هیپرتروفی شده باشند، برای نمونه، بالای کلیتوریس و پرپوس، هم سطح با کلیتوریس با کلاهک کلیتوریس و زیر کلیتوریس. این رویه روش انتخابی برای بالا کشیدن کلاهک کلیتوریس و کوتاه کردن پرپوس است تا ظاهر شفت کوتاه شده کلیتوریس ایجاد شده و هر گونه بیرون زدگی کلیتوریس تصحیح شود (شکل 2).

شکل 2. بیماران مبتلا به هیپرتروفی تمامی بخش های لابیا مینور، کلاهک کلیتوریس بزرگ و آویزان، بیرون زدگی کلیتوریس از جهات و نماهای مختلف

عمل جراحی لابیاپلاستی CRL

برش از درز خلفی یا فورشه خلفی شروع می شود و به سمت بالا ادامه می یابد. بدین شیوه هر گونه خونریزی احتمالی روی نشانه های ایجاد شده با مارکر را نمی پوشاند (شکل 3).

شکل 3. برش از بخش تحتانی شروع می شود

ارتفاع لابیا مینور می تواند در سمت درز خلفی خیلی کوچک باشد و حدود 3-2 سانتیمتر باشد. جمع شدگی شدید بافتی پس از عمل در اینجا انتظار نمی رود. ارتفاع لوب به طور فزاینده ای افزایش می یابد و بلافاصله زیر کلیتوریس به ارتفاع لازم می رسد و سپس دوباره اندکی کاهش می یابد. بدین طریق، می تواند به لوب کوچک اندکی شکل موجی دارد. شکل دهی لابیا مینور عمدتا در این ناحیه انجام می شود. حداکثر ارتفاع لابیا مینور بلافاصله در زیر کلیتوریس است و بطور ایده آل بایستی بین 8 میلی متر تا 10 میلی متر باشد، اما در صورت درخواست بیمار می توان اندکی بیشتر بجای گذاشت. این بخش پس از عمل تا حدودی دچار جمع شدگی و چروک می شود، بنابراین بایستی احتیاط کرد و بیش از حد آن را تصحیح نکرد.

خط برش جراحی در بعد داخلی لابیا مینور سپس با نوک فرنولوم کلیتوریس مواجه می شود. اطراف فرنولوم از هر دو طرف به شیوه ای برش داده می شود که یک تکه مثلثی با طول کافی ایجاد می شود که بعدا به بخش داخلی لوب کوچک درج خواهد شد. برش دور فرنولوم جانبی سر کلیتوریس را می توان به سمت بالا ادامه داد و حدود 5-3 میلی متر به سمت سطح داخلی کلاهک کلیتوریس بسط داد، اما بایستی حداقل 3-2 میلی متر از حاشیه جانبی گلنس کلیتوریس فاصله داشته باشد تا از ریسک قطع حس کلیتوریس اجتناب کرد. سپس برش از داخل به زیر سر کلیتوریس ادامه می یابد و به صورت افقی تا خط وسط می آید. در اینجا نیز برای اطمینان بایستی حداقل 5-2 میلی متر از حاشیه تحتانی سر کلیتوریس فاصله داشت (شکل 4).

شکل 4. خطوط برش پوستی، نمای جلو در وضعیت قرارگیری لیتوتومی

برش از خط جانبی فرنولوم شروع شده و به سمت خلف ادامه می یابد و یک فلپ به طول تقریبی 15 میلی متر و پهنای 7-6 میلی متر ایجاد می شود، در حالی که نوک فلپ رو به پایین است. این فلپ از بعد جانبی کلاهک کلیتوریس و بخش بالایی قطعه پایینی لابیا مینور تشکیل شده است. این فلپ نقش کلیدی در تنگ کردن لوب واژن دارد. اطمینان حاصل کنید که به اندازه کافی بافت زیرجلدی زیر پوست فلپ باقی بماند، بخشی برای پیشگیری از بمخاطره افتادن خونرسانی و عروق فلپ که بعدا تحت کشش قرار می گیرد، بخشی بخاطر اینکه بافت کافی برای فیکس کردن زیر جلدی فلپ در محل خود دردسترس باشد (شکل 5).

شکل 5. لایه بافت زیرجلدی خونرسانی فلپ را تامین می کند

برش سپس از بالا و وسط به سمت خط وسط ادامه می یابد و بطور عمودی حدود 4-3 میلی متر از خط وسط فاصله دارد تا به شروع چین بین لوبی در بالا برسد. برش نباید از چین بین لوبی فراتر برود چرا که بعدا از بیرون معلوم خواهد بود.

سپس خط برش به سمت پایین بر می گردد، بطور جزئی به چین بین لوبی می رسد و سپس از وسط در راستای شفت کلیتوریس کمی بالا رفته و به ارتفاع 4-3 میلی متر از سطح چین بین لوبی می رسد.

نصف قطر فلپ به ارتفاع قطعی لابیا مینور در این نقطه اضافه می شود. در این بخش، یا بلافاصله زیر کلیتوریس، ارتفاع لابیا مینور که از چین بین لوبی اندازه گیری شود، در بیشترین مقدار آن است.

برای تکمیل برش، بعد خارجی لوب به صورت منحنی و متناظر با خط روی بعد داخلی برش داده می شود، سپس به سمت پایین هم سطح با لوب ادامه می یابد تا در انتهای خلفی لوب برداشته شود (شکل 6).

شکل 6. خطوط برش در لابیاپلاستی

برای تنگ کردن کلاهک کلیتوریس از بالا، یک ناحیه لوزی شکل منعکس شده در نوار باقیمانده از پرپوس ایجاد می شود. اندازه عمومی این قطعه تقریبا متناظر با وسعتی است که کلاهک کلیتوریس بالا کشیده شده و کوچک می شود. این قطعه از خط وسط به بالا اشاره دارد که بعد از بسته شدن زخم یک اسکار مثلثی شکل بجای می گذارد. همانند رینوپلاستی ستون بینی، یک اسکار افقی مداوم دور پرپوس ایجاد می شود که بایستی از آن اجتناب کرد زیرا ممکن است موجب فرورفتگی قابل توجهی شود وقتی که زخم بهبود یافت.

هرگونه کواگولاسیون ناحیه شفت کلیتوریس بایستی با احتیاط انجام شده و بطور کامل دوقطبی باشد بطوریکه ریسک از دست رفتن حس کلیتوریس بخاطر کواگولاسیون بیش از حد پیشگیری شود (شکل 7 و a14).

شکل 7. برش پرپوس به شکل یک لوزی کشیده

برای تصحیح بیرون زدگی کلیتوریس، یک خط قوس دار رسم می شود که از وسط و از نشانه بعد داخلی هر لوب بالا رفته، از مسیر متناظر با خط برش میانی به فرنولوم و درست زیر کلیتوریس ادامه می یابد. خطوط دو طرف در خط وسط به هم می رسد و همراه با خط برش زیر کلیترویس یک ناحیه ذوزنقه ای شکل ایجاد می کند. اندازه عمودی این ناحیه فاصله ای که بعدا کلیتوریس به سمت پایین منحرف خواهد شد را مشخص می کند (شکل 8).

شکل 8. برش های پس از فرنولوم و در دهلیز واژن

وقتی تمامی نواحی برش داده و خارج گردید (شکل 9)، سه بخش کاملا مجزای لابیا مینور ایجاد شده است (شکل 10).

شکل 9. (a) نواحی که آبی تیره هستند خارج می شوند، نمای جلو؛ (b) نواحی مشخص شده با رنگ آبی تیره خارج می شود، نمای مورب

شکل 10. (a) سه بخش مجزای لابیا مینور، نمای جلو؛ (b) نمای حین جراحی

بستن زخم از زیر کلیتوریس توسط بخیه زدن بافت زیر جلدی بین سطوح داخلی و خارجی لابیا مینور شروع می شود. ما تکنیک بخیه زدن مداوم را با نخ بخیه چندرشته ای قابل جذب 0-5 توصیه می کنیم. این بیشتر عروق خونرسان که در موازات این ناحیه ادامه دارند را می گیرد و بطور پایایی از خونریزی پس از عمل جلوگیری می کند (شکل 11).

شکل 11. تصویر بخیه و بستن زیرجلدی زخم لابیاپلاستی

سپس قطعه دور پرپوس بسته می شود. یک بخیه زیرجلدی در وسط معمولا برای نزدیک کردن قطعه و برداشتن کشش از پوست کافی است. پوست از وسط به کناره ها با 6-4 بخیه منفرد با استفاده از نخ تک رشته ای قابل جذب 0-6 بسته شود (شکل 12).

شکل 12. بستن بخش پرپوس موجب تنگ شدن کلاهک کلیتوریس در مسیر قدامی می شود

نوک (سر) کلیتوریس سپس به سمت پایین منحرف می شود. اینکار با بستن قطعه زیر کلیتوریس (شکل 13) و (شکل 15) انجام می شود.

شکل 13. (a, b) بستن قطعه زیر کلیتوریس موجب انحراف سرکلیتوریس در مسیر خلفی شده و بیرون زدگی کلیتوریس را تصحیح می کند

حاشیه های زخم با استفاده از بخیه منفرد با نخ بخیه چند رشته ای 4 صفر یا 5 صفر بسته می شود. ابتدا بخیه وسط زده می شود، ترجیحا یک بخیه بالشی بهتر است تا بهترین و بیشترین ثبات ممکن فراهم شود. این بخیه مرکزی بایستی دقیقا در خط وسط زده شود، برای نمونه دقیقا زیر وسط سر کلیتوریس و در خط میانی دریچه خارجی پیشابراه؛ درغیر اینصورت کلیتوریس ممکن است در یک وضعیت مورب قرار گیرد و موجب شود که جریان ادرار منحرف شود.

برش و برداشتن پوست نباید بیشتر از 1 سانتیمتر بالای دریچه خارجی پیشابراه برسد، چرا که کشش بخیه می تواند روی شکل (مورفولوژی) و حرکات مئاتوس ادراری تاثیر بگذارد، به همین ترتیب ممکن است تاثیر غیرقابل برگشتی بر مسیر جریان ادرار بگذارد.

همانطور که بستن این بخش تحت کشش خفیفی انجام می شود، قابل توصیه است که بخیه ها نزدیک به هم زده شود تا از عدم چسبندگی و جداشدگی زخم پس از عمل اجتناب شود (شکل 14).

شکل 14. بستن قطعه زیر کلیتوریس

این فلپ های جانبی حالا با خط لوب کوچک در زیر کلیتوریس، بین سطح خارجی و داخلی لابیا مینور با هم تلفیق می شوند. این بخش از رویه تحت کشش خفیفی انجام می شود تا به تنگ و محکم شدن هرچه بیشتر کلاهک کلیتوریس در مسیر سر پایین کمک شود و علاوه بر آن، از تنگ شدن رو به بالای کلیتوریس اجتناب شود (شکل 15).

شکل 15. (a) تنگ کردن کلاهک کلیتوریس توسط کشش قدامی و خلفی (پیکان نارنجی رنگ) و منحرف کردن سر کلیتوریس به سمت پایین در نمای ساجیتال و فورنتال (پیکان زرد رنگ) موجب تصحیح بیرون زدگی کلیتوریس و هیپرتروفی کلاهک کلیتوریس می شود. (b) پوزیشن تحتانی تر سر کلیتوریس. (c) نمای جانبی: کوچک کردن لابیا مینور با انحراف کلیتوریس رو به پایین در نمای ساجیتال. کلیتوریس (زرد)، لابیا مینور (قرمز)، لابیا ماژور (آبی). (d) کشش رو به پایین بر فلپ های جانبی امکان تنگ و کوچکتر کردن کلاهک کلیتوریس را فراهم می سازد. (e) فلپ های جانبی درج شده در موضع خود

نوک فلپ با یک بخیه چندرشته ای 5 صفر در جای خود لنگر می شود که می توان آن را با بخیه زیرجلدی لابیا قبلی به هم گره زد و ثبات خوبی برای این فیکس کردن فراهم ساخت. کشیدن فلپ موجب کاهش ارتفاع لابیا تا حدودی می شود، فاکتوری که بایستی در برنامه ریزی قبل از عمل جراحی و تصمیم گیری در مورد ارتفاع نهایی لابیا در نظر داشت.

قیچی های برش و خارج سازی را می توان در هر دو سمت فلپ استفاده کرد تا پوست متحرک شده و در صورت ضرورت بتوان آن را بیشتر کوتاه کرد. اضافه پوست را می توان برای بیشتر کردن ارتفاع لابیا و گرد شدن بیشتر لابیا در این ناحیه استفاده کرد (شکل 16).

شکل 16. (a–d) آزاد کردن پوست از وسط و کناره فلپ همراه با چیدن و شکل دادن به قطعه (نمای مورب راست)

در این اتصال، احتمال تغییر سطح شفت کلیتوریس تا حدودی به سمت پایین (داخل) در سطح ساجیتال وجود دارد (مقداری حرکت رو به پایین شفت کلیتوریس با تصحیح بیرون زدگی کلیتوریس و کوتاه کردن پرپوس ایجاد می شود).

این بخصوص زمانی کاربرد دارد که شفت کلیتوریس بیرون زده باشد و دستیابی به شکاف شرمگاهی باریک با کوتاه کردن لوب داخلی به تنهایی امکان پذیر نیست.

از قیچی جداسازی برای جدا کردن بافت زیرجلدی به موازات شفت کلیتوریس استفاده کنید و یک دریچه در سطح پشتی کروس جانبی یا بر سطح جانبی تنه کلیتوریس ایجاد کنید. از نخ بخیه چند رشته ای قابل جذب 4 صفر یا 5 صفر برای گرفتن تونیکا آلبوژینای کروس یا تنه کلیتوریس استفاده کنید و سپس لبه های کناری و میانی زخم را در بالا و پشت به خط جوش خوردگی شفت کلیتوریس بخیه کنید. با کشیدن گره، شفت کلیتوریس چند میلی متر به سمت پایین در مقطع ساجیتال (به سمت داخل) حرکت خواهد کرد (شکل 17).

شکل 17. (a) بخیه های کوتاه کننده که به تونیکا آلبوژینا کرورا یا تنه کلیتوریس زده می شود تا شفت کلیتوریس را به سمت داخل بکشاند. (b) از قیچی جداساز برای آماده سازی تنه یا کروس کلیتوریس استفاده کنید. (c) قرار دادن یک بخیه در تونیکا آلبوژینا و در لبه های زخم. (d) بستن گره و کشیدن شفت به سمت داخل (در این عکس در سمت راست). (e) بیرون زدگی شفت کلیتوریس از نمای سمت سر قبل از جراحی. (f) شفت کلیتوریس پس از جراحی از همان نما

حالا بستن زخم پوست از سطح داخلی فلپ را شروع کنید. پوست را تا سرحد امکان دقیق با بخیه مداوم با استفاده از نخ تک رشته ای شماره 6 صفر بخیه کنید، بطوریکه فلپ جانبی بدون ایجاد برآمدگی یا پله در خط صاف لابیا جوش بخورد.

بخیه مداوم (رونده) بهترین تکنیک برای استفاده در تقریبا تمامی رویه های دوختن پوست است، چرا که نسبتا پایدار بوده و می تواند نیروهای مکانیکی ناشی از حرکت را که همیشه ناحیه تناسلی را در طی فاز بهبودی پس از جراحی تحت تاثیر قرار می دهد، تحمل کند. معهذا، فضای بین نقطه ورود نیدل (سرسوزن) ممکن است متورم شود (ظاهری مثل یک رشته مروارید ایجاد کند). به عنوان یک قاعده، این تورم بطور کامل برطرف خواهد شد. در هر صورت بخیه مداوم نزدیک به هم عموما بخیه انتخابی است، بخیه بالشتکی مداوم تکنیک بهتری برای استفاده در دوختن قطعه لوب زیر کلیتوریس است، برای نمونه؛ در حاشیه آزاد آن زیرا این ریسک یکنواخت نبودن خط زخم بعد از بهبودی را کاهش می دهد و بطور پایایی یک حاشیه زخم صاف و یکدست ایجاد می کند. نخ بخیه تک رشته ای قابل جذب 6 صفر مناسبترین نخ بخیه برای این هدف است.

پس از بستن پوست، زیر کلیتوریس را شروع کرده و بخیه بالشتکی نزدیک به هم در کل سطح داخلی و خارجی لابیا استفاده کنید تا به دیواره لوب واژن شکل، بلندی و ثبات بدهد. این بخیه را تا رسیدن به درز خلفی ادامه دهید. گره ها بایستی در سطح داخلی لوب بیافتد. از نخ بخیه چند رشته ای قابل جذب 5 صفر استفاده شود.

آخرین و فوق العاده مهمترین گام شکل دادن به لوبیا مینور، پیشگیری از کنار کشیدن همدیگر توسط تورم یا تخت شدن آنها و کمک به بهبودی آن در پوزیشن راست شده است (شکل 18).

شکل 18. بخیه بالشتکی. (a) سرسوزن ابتدا از سطح داخلی عبور داده می شود. (b) بخیه بالشتکی زده شده. (c) محکم کردن گره موجب راست شدن و پایداری دیواره لوب می شود. تصاویر مستقیما مربوط به قبل و بعد از عمل در پوزیشن لیتوتومی و از نماهای جلو، مورب و چپ است

در اینجا نتیجه جراحی لابیاپلاستی تصحیح مرکب چند نمونه بیمار ارائه شده است.

بیمار 1: قبل از عمل در وضعیت ایستاده

بیمار 1: قبل از عمل در وضعیت لیتوتومی

بیمار 1: بلافاصله بعد از عمل در وضعیت لیتوتومی

بیمار 1: خیلی بعد از عمل در وضعیت ایستاده

بیمار 1: خیلی بعد از عمل در وضعیت لیتوتومی

بیمار 2: عکس قبل و بعد از عمل لابیاپلاستی

بیمار 3: عکس قبل و بعد از عمل لابیاپلاستی

بیمار 4: عکس قبل و بعد از عمل لابیاپلاستی